.RU

Экспериментально-теоретическое обоснование гигиенических мероприятий при развертывании и работе полевых госпиталей всероссийской службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуаци ях 05.


На правах рукописи
Шабанов Валерий Эминович


Экспериментально-теоретическое обоснование

гигиенических мероприятий при развертывании и

работе ПОЛЕВЫХ ГОСПИТАЛЕЙ всероссийской службы МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИях


05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)

14.00.07 - Гигиена


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва 2008


Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научные консультанты: член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Гончаров Сергей Федорович


доктор медицинских наук, профессор

Седов Александр Владимирович


Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Капцов Валерий Александрович


доктор медицинских наук, профессор

Мазаев Валерий Тихонович

доктор медицинских наук, профессор

Простакишин Геннадий Петрович


Ведущее учреждение – Государственный институт усовершенствования

врачей Министерства обороны Российской Федерации


Защита состоится «____» __________ 2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.011.01 ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.


Автореферат разослан «_____» _______ 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Чадов В.И.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Всероссийская служба медицины катастроф участвует в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), число которых в последнее десятилетие не сокращается. Опыт ликвидации последствий ЧС убедительно свидетельствует о том, что при возникновении крупных стихийных бедствий и катастроф как природного, так и техногенного характера, а также вооруженных конфликтов, когда разрушаются и выходят из строя лечебно-профилактические учреждения сети территориального здравоохранения, возникает необходимость выдвижения в зону ЧС специальных штатных и нештатных медицинских формирований, предназначенных для оказания пораженным необходимой медицинской помощи. Основным мобильным лечебно-диагностическим формированием Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Росздрава является Полевой многопрофильный госпиталь, который может выдвигаться в зону ЧС в полном составе или частично; в зависимости от профиля бригад, привлекаемых для работы, может функционировать как хирургический, терапевтический, туберкулезный, педиатрический и т.д., так и по типу многопрофильного лечебного учреждения (Гончаров С.Ф. с соавт., 2004; Смирнов И.А., Назарова И.А., 1999; Шабанов В.Э., Акиньшин А.В., 1999).

Эффективность работы медицинского учреждения во многом зависит от того, как обеспечивается в нем санитарно-эпидемиологическая безопасность для больных и персонала.

Поэтому наряду с диагностическим и лечебным процессом не менее важно организовать в полевых госпиталях Cлужбы медицины катастроф такие условия пребывания пораженных (больных), которые бы способствовали их быстрейшему выздоровлению, а также препятствовали возникновению внутрибольничных инфекций у пораженных (больных) и медицинского персонала. Медицинский персонал в отличие от пораженных (больных) подвергается воздействию неблагоприятных факторов больничной среды в полевых госпиталях длительное время. Поэтому для сохранения здоровья и поддержания высокой работоспособности медицинского персонала, а также повышения уровня лечебного процесса необходимо создать в полевых госпиталях Службы медицины катастроф благоприятные гигиенические условия для работающих и обеспечить рациональную организацию их труда.

Что касается оценки качества больничной среды и условий работы медицинского персонала в стационарных лечебно-профилактических учреждениях, то на протяжении нескольких последних десятилетий был выполнен значительный объем научных исследований, направленных, в частности, на улучшение условий труда медицинских работников (Юдаев И.Е., 1987; Капцов В.А., 1989; Овсянников В.С., 1990; Мазаев В.Т.с соавт., 2006).

В соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ разработаны и введены в действие нормативы «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. СанПиН 2.1.3.1375-03».

Как видно из названия этого документа, данные правила и нормативы относятся исключительно к стационарным лечебным учреждениям и они могут быть использованы для гигиенической оценки полевых госпиталей службы медицины катастроф сугубо ориентировочно, поскольку качество больничной среды и условия труда медицинского персонала, работающего в полевых госпиталях, существенно отличаются от таковых у медицинских работников обычных лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь - это работа в быстровозводимых сооружениях (пневмокаркасных модулях и модулях палаточного типа), вахтовый метод работы, полевые условия, большой поток пораженных различного профиля, постоянная угроза воздействия суммы поражающих факторов ЧС и т.п. Эти обстоятельства оказывают существенное влияние как на качество больничной среды, так и на условия работы медперсонала.

В связи с этим возникла необходимость проведения исследований, направленных на научное обоснование и разработку для полевых госпиталей Cлужбы медицины катастроф гигиенических мероприятий по обеспечению благоприятных условий для лечения больных и оптимизацию условий труда и быта медицинского персонала.

Практически во всех случаях ЧС имеет место ухудшение санитарно-эпидемической обстановки и повышение уровня инфекционной заболеваемости, в том числе и внутрибольничных инфекций (Онищенко Г.Г., 1996, 1998; Шапошников А.А., 1999, 2006).

В условиях ЧС затруднено проведение в полном объеме дезинфекционных, стерилизационных и других профилактических мероприятий, не всегда представляется возможность своевременно и с необходимой регулярностью менять постельное, нательное белье, предметы личной гигиены пострадавших и больных, а также одежду медицинского персонала. Кроме того, проведение традиционных профилактических мероприятий не достигает нужного эффекта.

Актуальной проблемой, связанной с обеспечением санитарно-эпидемиологической безопасности пораженных (больных) и медицинского персонала в ЧС, является проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые снижают качество медицинского обслуживания населения. Среди факторов, способствующих распространению ВБИ в ЧС, А.А.Шапошников и соавт. (2001) выделяют такие, как поступление одновременно большого количества пораженных (больных) в лечебные учреждения, а также множественность путей и факторов передачи ВБИ. В распространении инфекционных заболеваний в ЧС наряду с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой важное значение имеет состояние организма человека, обуславливающее его восприимчивость к инфекции. Сниженная резистентность организма пораженных способствует тому, что в лечебных учреждениях, работающих в зоне ЧС, увеличивается частота ВБИ, вызванных не только патогенными микроорганизмами, но и условно-патогенными, которые в обычных условиях не представляют опасности (Седов А.В. и соавт., 2005). Одним из факторов передачи ВБИ в условиях ЧС может служить нательное и постельное белье, а также одежда медицинского персонала. По данным Г.М.Трухиной и соавт. (1985), В.В.Влодавца (1989), которые исследовали микрофлору поверхности этих изделий, они оказались значительно обсеменены как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлорой. Использование современных средств и способов защиты как пораженных (больных), так и медицинского персонала от микробного фактора является важным аспектом в проблеме снижения риска возникновения внутрибольничной инфекции.

Изложенное выше свидетельствует о необходимости разработки и внедрения комплекса научно обоснованных гигиенических мероприятий, направленных на обеспечение качества больничной среды при работе полевых госпиталей медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях.


^ Цель исследования.

Обоснование и разработка гигиенических мероприятий, направленных на оптимизацию качества больничной среды полевых госпиталей службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях.


^ Задачи исследования:

1. Выполнить научный анализ гигиенического состояния полевых госпиталей медицины катастроф, функционирующих при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

2. Разработать программу исследований по научному обоснованию системы гигиенических мероприятий, направленных на оптимизацию качества больничной среды полевых госпиталей Службы медицины катастроф, и алгоритм ее выполнения с использованием комплекта малогабаритных, автономных, переносных приборов для гигиенической диагностики.

3. Проанализировать работу полевых госпиталей медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях, обосновать и разработать гигиенические рекомендации по выбору территории для их размещения, организации водоснабжения, питания и обращению с медицинскими и бытовыми отходами.

4. Провести гигиенические и санитарно-химические исследования различных типов модулей, предназначенных для развертывания и работы полевых госпиталей службы медицины катастроф, с целью оптимизации качества внутренней среды и условий работы медицинского персонала.

5. Обосновать и разработать рекомендации организационного, инженерно-технического и гигиенического характера для оптимизации качества внутренней среды полевых госпиталей службы медицины катастроф.

6. Исследовать в клинических и полевых условиях изделия из антимикробных материалов (комплекты хирурга, медицинские халаты, нательное и постельное белье, пологи для операционной) и научно обосновать необходимость их применения в условиях полевых госпиталей службы медицины катастроф для профилактики внутрибольничных инфекций и снижения риска возникновения инфекционных заболеваний.


^ Научная новизна работы.

В результате проведенных исследований впервые:

В реальных условиях ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций исследованы наиболее значимые проблемы госпитальной гигиены, возникающие при развертывании и работе полевых госпиталей Службы медицины катастроф, научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику гигиенические рекомендации по выбору территории и размещению полевых госпиталей, организации водоснабжения, питания, обращению с медицинскими и бытовыми отходами.

Проведены гигиенические исследования полевых госпиталей Службы медицины катастроф с целью выявления факторов, влияющих на специфику формирования параметров, определяющих качество их внутренней среды и разработаны гигиенические мероприятия, направленные на оптимизацию микроклимата, воздушной среды, уровня шума, освещения и снижение напряженности электростатического потенциала поверхности модуля госпиталя.

Обосновано применение в условиях полевых госпиталей медицины катастроф комплексного использования изделий из антимикробных материалов (комплектов хирурга, медицинских халатов, нательного и постельного белья, а также пологов для операционной), для профилактики внутрибольничных инфекций и снижения риска возникновения инфекционных заболеваний.


^ Практическая ценность работы.

На основании анализа качества больничной среды полевых госпиталей Службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях, а также теоретических и экспериментальных исследований, обоснованы, разработаны и внедрены в практику гигиенические рекомендации по выбору территории и размещению полевых госпиталей, организации водоснабжения, питания и обращению с медицинскими и бытовыми отходами.

Для оптимизации качества внутренней среды полевых госпиталей и условий работы медицинского персонала разработан комплекс гигиенических, технических и организационных мероприятий, позволивших нормализовать микроклимат, аэроионный состав воздуха, снизить уровень шума до величин, соответствующих гигиеническим нормативам, оптимизировать искусственное освещение в помещениях госпиталя и снизить электростатический потенциал поверхности модуля госпиталя.

Для профилактики внутрибольничных инфекций и снижения риска возникновения инфекционных заболеваний в практику работы полевых госпиталей медицины катастроф внедрено применение изделий из антимикробных материалов (комплекты хирурга, медицинские халаты, нательное и постельное белье, пологи для операционной). Это позволило повысить эффективность санитарно-эпидемиологического обеспечения полевых госпиталей Службы медицины катастроф.

По результатам исследований подготовлены и изданы следующие методические документы:

- Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях: Руководство. 2006. Утверждено Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 27.07.2006г.

- Организация и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий при работе полевого многопрофильного госпиталя в зоне эпидемического риска. Методические рекомендации. 2003.

- Гигиенические требования к размещению и работе полевых госпиталей различного профиля в экстремальных условиях мирного времени. Пособие для врачей. 2004.

- Организация и оказание медицинской помощи вынужденным переселенцам в условиях полевого терапевтического госпиталя. Пособие для врачей. 2005.

- Организация оказания медицинской помощи вынужденным переселенцам в условиях полевого туберкулезного госпиталя. Пособие для врачей. 2006.

- Применение изделий из антимикробных материалов для обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности полевых госпиталей службы медицины катастроф. Пособие для врачей. 2007.

Результаты проведенной работы используются в учебном процессе при последипломной подготовке врачей на кафедрах медицины катастроф ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава» и Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской академии последипломного образования Росздрава.


^ Положения, выносимые на защиту:

  1. Разработан комплекс гигиенических рекомендаций по выбору земельного участка, организации водоснабжения, питания и обращения с отходами, обеспечивающий эффективную работу полевых госпиталей Службы медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

  2. Обоснованные гигиенические мероприятия по оптимизации качества больничной среды – химического и аэроионного состава воздуха, микроклимата, освещения, уровня шума и напряженности электростатического потенциала поверхности модулей, создающие благоприятные условия для лечения больных (пораженных) и деятельности медицинского персонала полевых госпиталей Службы медицины катастроф.

  3. Использование изделий из антимикробных материалов (комплекты хирурга, медицинские халаты, постельное и нательное белье, пологи для операционной) как новый способ, позволяющий снизить бактериальную обсемененность воздушной среды в помещениях модулей полевых госпиталей до допустимых гигиенических уровней и микробную контаминацию самих изделий, что способствует профилактике внутрибольничных инфекций и снижению риска возникновения инфекционных заболеваний.


^ Апробация диссертации и публикации

Материалы диссертации доложены на 8-м конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); на 3-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на Международном форуме «Информационные технологии и общество» (Кемер, Турция, 2004); на 38-й ежегодной конференции британского сообщества хирургов (Эдинбург, Великобритания, 2005); на 2-м Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006); на Международном учении «Лацио – 2006» (Монтелибретти, Италия, 2006); на Международном симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Тель-Авив, Израиль, 2007); на Международной конференции «Сохранение здоровья населения урбанизированных территорий: научные и практические аспекты влияния факторов окружающей среды» (Днепропетровск, Украина, 2007); на апробационном совете ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (Москва, 2007).

Материалы диссертации освещены в 24 публикациях, в том числе в руководстве, в методических рекомендациях, 4 пособиях для врачей и в 13 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК.


^ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), главы, посвященной характеристике материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, библиографического указателя и приложений.

Работа иллюстрирована 41 таблицей и 24 рисунками.

Список литературы включает 405 литературных источников, в том числе 335 отечественных и 70 иностранных авторов.


^ Программа проведения и объем исследований

Исследования проводились по трем направлениям:

I. С учетом анализа работы полевых госпиталей медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях и литературных данных разработать гигиенические рекомендации по выбору площадки для их размещения, оптимальному способу обеспечения питьевого водоснабжения, организации питания пораженных (больных), способам обращения с бытовыми и медицинскими отходами.

2. Изучение качества больничной среды полевых госпиталей Службы медицины катастроф (химического и аэроионного состава воздуха, микроклимата, освещения, уровня шума и электростатического потенциала поверхности модулей) с целью научного обоснования и разработки гигиенических мероприятий по его оптимизации.

3. Исследование в клинических и полевых условиях изделий из антимикробных материалов, предназначенных для профилактики инфекционных болезней, в том числе внутрибольничных инфекций в полевых госпиталях Службы медицины катастроф.

Исследования проводились в 3 этапа.

Предметом исследований на I этапе являлось изучение качества больничной среды, разработка и обоснование гигиенических рекомендаций при развертывании и работе полевых госпиталей Службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях (гигиенические рекомендации к выбору территории и размещению полевых госпиталей, организации питьевого водоснабжения и питания, организации сбора, удаления, обезвреживания и утилизации медицинских и бытовых отходов).

На II этапе проводились исследования по оценке качества внутрибольничной среды в различных типах модулей (пневмокаркасных и палаточного типа), используемых для полевых госпиталей Службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях, а также исследования по разработке и обоснованию комплекса мероприятий, направленных на улучшение аэроионного состава воздуха, нормализацию микроклиматических условий, снижение уровня шума и электростатического потенциала поверхности модулей, оптимизацию освещения в помещениях госпиталя.

На III этапе в клинических, а также в условиях работы полевых госпиталей Службы медицины катастроф проводились испытания различных антимикробных изделий (комплектов хирурга, медицинских халатов, нательного и постельного белья, антимикробного полога).

Был проведен ретроспективный анализ документов (схемы развертывания госпиталей, акты санитарно-эпидемиологического обследования водоснабжения, питания и обращения с отходами в полевых госпиталях Службы медицины катастроф) за период 1994-2007г.

Для оценки качества внутренней среды полевых госпиталей Службы медицины катастроф использовались санитарно-химические, гигиенические и микробиологические методы исследований.

Объем и методы исследований, а также изученные показатели представлены в таблице 1.

Таблица 1

^ Объем и методы исследований




Методы исследований

количество

исследований

I. Санитарно-химические

1

газовыделения из конструкционных материалов

60

2

содержание вредных веществ в воздухе

80

^ II. гигиенические

1

параметры микроклимата (температура, влажность, скорость движения воздуха)

6830

2

Аэроионный состав воздуха

3442

3

естественная и искусственная освещенность

981

4

уровень шума

95

5

электростатический потенциал на поверхностях модулей

88

^ III. Микробиологические

1

исследование антимикробных изделий в клинических условиях

1367

2

микробная обсемененность спецодежды медицинского персонала, антимикробного и обычного постельного белья



567

3

микробная обсемененность внутренних поверхностей модулей и антимикробного полога


42

4

микробная обсемененность воздуха

138

5

Аутомикрофлора кожных покровов

274

ИТОГО

13 964


Санитарно-химические методы исследования (проведены совместно с испытательной лабораторией, аккредитованной в системе Госстандарта и Роспотребнадзора)

При исследованиях газовыделений из конструкционных материалов (пневмокаркасного модуля и модуля палаточного типа) проводилась идентификация и количественное определение содержания следующих химических соединений: ацетальдегида, ацетона, ацетонитрила, бутанола, бутилацетата, гексана, гептана, изопропанола, m-, n-ксилола, метанола, толуола, октана, формальдегида, хлористого водорода, четыреххлористого углерода, этанола, хлорсодержащих соединений, окисляемых соединений.

Состав газовыделений из конструкционных материалов модулей полевых госпиталей определялся газохроматографическим методом (МУК 4.1.646–96, МУК 4.1.650–96) на приборах “Цвет–500М” с пламенно-ионизационным, фотоионизационным и электронно-захватным детекторами.

В воздухе модулей полевых госпиталей определялись химические микропримеси: моноксид и диоксид углерода, углеводороды, а также окисляемые органические соединения.

Использовалась следующая переносная газоаналитическая аппаратура:

- “Палладий-3”– для моноксида углерода;

- “Гиам-14” – для диоксида углерода;

- “Колион-1” – для суммарного содержания углеводородов.

Общее содержание органических соединений в воздухе (окисляемые соединения) проводили с помощью бихроматного метода.

Поскольку гигиеническую оценку модулей госпиталей необходимо было проводить в полевых условиях, был применен комплект малогабаритных автономных переносных приборов.

Для измерения параметров микроклимата (температура, относительная влажность, скорость движения воздуха и атмосферное давление) в модулях полевых госпиталей использован метеометр “МЭС-2”.

При гигиенической оценке аэроионного состава воздуха определялись: объемная плотность заряда воздуха по легким и тяжелым аэроионам обеих полярностей; полярная и суммарная электропроводность. Рассчитывались: коэффициент преобладания полярности для легких и тяжелых аэроионов, интегральный показатель загрязнения воздуха.

Изучение состояния аэроионного состава воздуха проведено универсальным счетчиком аэроионов VT-8401, а также малогабаритным счетчиком аэроионов “МАС–01” по стандартизированным методикам измерения и расчета показателей состояния аэроионной среды.

Определяли показатели естественного и искусственного освещения как помещений модулей в целом, так и рабочих мест медперсонала. Уровень естественного освещения оценивался по коэффициенту естественной освещенности.

Обследование условий освещенности проводились в соответствии с методическими указаниями “Оценка освещенности рабочих мест” МУ 2.2.4.706–98/МУ ОТ РМ 01–98.

Измерения освещенности проведены в соответствии с ГОСТ 24940-96 “Здания и сооружения. Методы измерения освещенности” с использованием люксметра-яркомера “АРГУС – 12” .

Параметры шума были замерены с помощью прибора ВШВ–003–2М (Госреестр СИ № 9327–90). Оценка проводилась по результатам измерения уровня звука в дБА по шкале "А" шумомера на временной характеристике "медленно". Продолжительность измерения – 30 мин при интервале между замерами – 5 – 6 сек.

Измерение электростатического потенциала на внутренних поверхностях модулей проводилось с помощью измерителя ИЭСП–6.

Напряженность электромагнитных полей, генерируемых медицинским и техническим оборудованием в модуле, по электрической и магнитной составляющей измерялись прибором “ВЕ–МЕТР–002”.

Микробиологические исследования в полевых госпиталях проводились в следующих направлениях:

- изучение уровня микробной обсемененности воздуха, внутренних поверхностей лечебных и бытовых модулей, а также полога в операционной;

- оценка эффективности применения изделий из антимикробных материалов (спецодежда медицинского персонала, постельное и нательное белье).

На предварительных этапах исследования в лабораторных условиях (in vitro) оценивали антимикробную активность материала, содержащего катамин АБ, в отношении модельных штаммов грамположительных (S. aureus АТСС 25923 F-49), грамотрицательных (E. coli АТСС 25422 F-50) бактерий и дрожжеподобных грибов (C. albicans) методом инфицированного агара в соответствии с "Методическими указаниями по лабораторной оценке антимикробной активности текстильных материалов, содержащих антимикробные препараты", утвержденными МЗ СССР (Методические указания, № 28-6/32, 1983). Антимикробные ткани считают эффективными, если зона задержки роста S. аureus вокруг образца не менее 4 мм от края образца, E. coli и C. albicans – 1 мм от края образца.

Материал, содержащий катамин АБ, и используемый для создания изделий, прошел токсикологические испытания во Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники (ВНИИИМТ). По результатам исследований этот материал не обладает общетоксическим, раздражающим и аллергенным действием (заключения ВНИИИМТ на антимикробную ткань с катамином АБ - №3411 от 28.04.87 г).

Для изучения влияния антимикробного белья на микрофлору кожи обследуемых использовали метод определения количественного и качественного состава аутофлоры кожных покровов.

Кожную аутофлору оценивали путем снятия отпечатков на стеклянные пластинки, покрытые плотной питательной средой. Посевы-отпечатки брали с необработанной кожи (поверхностная микрофлора – ПМФ) и после обработки, вызывающей выделение на поверхность кожи отделяемого сальных и потовых желез (глубокая микрофлора – ГМФ).

Посевы-отпечатки брали с кожных покровов обследуемых до применения антимикробного белья (фоновые данные) и в последующем исследовании повторяли в динамике. У каждого обследованного посевы-отпечатки брали в 6-ти точках кожного покрова с участков, наиболее плотно прилегающих к антимикробному изделию.

Учитывали общее количество микроорганизмов, высеянных со всех точек исследования, и выводили средний показатель микробной обсемененности кожных покровов каждого обследуемого.

Микробиологические исследования и оценка эффективности применения антимикробных изделий в натурных условиях проведены на базе полевых госпиталей Службы медицины катастроф.

Исследования микробной обсемененности кожных покровов человека, применяемых нами изделий и внутренней обшивки модулей проводились с помощью метода посевов-отпечатков. Этим же методом исследовали микробную обсемененность поверхности самих изделий из антимикробных материалов, контрольных изделий, изготовленных аналогично опытным, но не содержащих антимикробного вещества.

Для определения количества бактерий в воздухе использовали аспирационный метод. При выполнении этих исследований использовали пробоотборное устройство ПУ-1Б, предназначенное для автоматического отбора проб воздуха при проведении санитарного контроля воздуха различных помещений.

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов прикладных статистических программ Statistica 5.0, Excel. Применялись методы описательной статистики, оценки статистической достоверности различий между изучаемыми признаками в разных группах обследуемых лиц (параметрический критерий Стъюдента). В отдельных случаях (при работе с малыми выборками или с данными не подчиненными закону нормального распределения) для оценки достоверных различий применялись методы непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни и т.п.)


^ Содержание работы

Анализ опыта функционирования полевых госпиталей службы медицины катастроф, организуемых ВЦМК «Защита» в период с 1994 до 2007 года, а также данные литературы позволили сформулировать основные гигиенические требования к их размещению и территории, на которой они должны находиться.

Полевой госпиталь может быть развернут во временных быстровозводимых сооружениях с использованием пневмокаркасных модулей или модулей палаточного типа на специально отведенной площадке.

При выборе земельного участка для полевого госпиталя прежде всего необходимо учитывать характер и масштаб чрезвычайной ситуации, а также санитарно-эпидемиологическую обстановку в этом районе.

Площадку для размещения госпиталя следует выбирать с наветренной стороны по отношению к зоне чрезвычайных ситуаций или потенциально опасным предприятиям. Важным моментом при выборе участка для полевого госпиталя является наличие автомобильных дорог для транспортировки пораженных (больных), доставки всех необходимых материально-технических средств для работы госпиталя и жизнеобеспечения пациентов и персонала. При выборе участка для полевого госпиталя следует также учитывать возможность организации водоснабжения (использование артезианских скважин, колодцев и открытых водоемов).

Земельную площадку для полевого госпиталя выбирают с учетом следующих требований: она должна быть сухая, с профилем, обеспечивающим естественный склон и отведение атмосферных осадков; с низким уровнем стояния грунтовых вод (не выше 1,5 м) и чистой, хорошо фильтрующейся почвой; площадка для размещения госпиталя должна иметь санитарно-защитный разрыв с зоной ЧС и находится вне территории природных очагов, эндемичных по особо опасным инфекционным заболеваниям; площадку следует выбирать в удалении от зоны возможных оползней, селевых потоков, снежных лавин, а также от зон санитарной охраны источников питьевого водоснабжения.

Не следует размещать госпиталь на территориях, использованных ранее под полигоны промышленных отходов, свалки, поля ассенизации, скотомогильники, кладбища.

Необходимо соблюдать требования, чтобы через территорию полевого госпиталя не проходили магистральные инженерные коммуникации городского (сельского) назначения (водоснабжение, канализация, теплоснабжение, электроснабжение).

Из опыта развертывания полевых госпиталей в разных условиях считаем, что размеры площадки должны соответствовать тройной величине суммы площадей всех сооружений, входящих в его состав (лечебных и технических модулей, палаток и т.п.) или определяются из расчета 60 м2 земельной площади на одного пострадавшего.

Чтобы соблюсти гигиенические требования к размещению объектов госпиталя предусматривали разделение территории на две зоны: лечебно-диагностическую (для инфекционного госпиталя – зону строгого противоэпидемического режима), на которой размещаются лечебные и диагностические отделения, и зону обслуживания (административно-хозяйственную зону), на которой располагаются помещения (модули, палатки) вспомогательного, технического и бытового назначения. Между зонами устанавливается разрыв до 25 – 30 м.

Схема развертывания полевого хирургического госпиталя ВЦМК «Защита» в городе Грозном в 2000г. представлена на рис.1, из которого видно четкое зонирование территории госпиталя.

Зонирование территории полевого госпиталя проводилось исходя из приоритетности лечебно-диагностической зоны. Она располагалась с учетом розы ветров, с наветренной стороны по отношению к административно-хозяйственной зоне (обязательно по отношению к прачечной, площадкам для сбора мусора и другим объектам, являющимся потенциально опасными в эпидемиологическом отношении или оказывающим неблагоприятное воздействие на человека).

Как правило, организуются раздельные въезды в административно-хозяйственную и лечебно-диагностическую зоны.





В результате чрезвычайных ситуаций в подавляющем большинстве случаев места, в которых развертывались полевые госпитали, оставались без централизованного водоснабжения. Так было, например, при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций в Чеченской и Ингушской республиках, во всех случаях при ликвидации последствий землетрясений в зарубежных странах (Иран, Турция, Афганистан, Колумбия, Китай).

Несмотря на то, что в полевых условиях организация водоснабжения имеет свою специфику, во всех случаях вода, используемая в этих условиях, должна быть безопасна, безвредна и соответствовать требованиям санитарных правил.

Для функционирования госпиталя требуется как хозяйственно-питьевая вода, используемая для питья, приготовления пищи, мытья и умывания, стирки белья, так и техническая – для приготовления дезинфицирующих растворов, полива территории, для мытья техники. Основной расход воды приходится на хозяйственно-питьевые нужды, санитарную обработку пострадавших и персонала госпиталя.

Норма расхода воды на одного пораженного (больного), поступающего в полевой госпиталь, составляет 75 л в сутки, из них для питья и приготовления пищи не менее 17 л на 1 человека в сутки, на помывку 1 пострадавшего – 45 л.

Для улучшения качества питьевой воды предусматривалось использоваие специальных технических устройств. При выборе технических устройств по очистке воды преимущество имели портативные безреагентные в полной заводской готовности изделия, обеспечивающие гарантированную очистку воды от бактерий, вирусов и токсинов, снижение до допустимых уровней содержания радиоактивных и высокотоксичных веществ.

Приоритетным вариантом является подключение госпиталя к существующей системе хозяйственно-питьевого водоснабжения с известным качеством воды. Централизованное водоснабжение было, например, использовано при развертывании полевых педиатрических госпиталей в 2001 и 2002 годах в г. Гудермесе (Чеченская республика). Санитарно-эпидемиологической службой Чеченской республики осуществлялся лабораторный контроль качества питьевой воды, подаваемой в госпиталь, по результатам которого проводились необходимые мероприятия. Так, в связи с неудовлетворительным качеством воды в г. Грозном были использованы мембранные фильтры, для ее дополнительной очистки.

При отсутствии стационарного водопровода возможна организация водоснабжения с использованием открытых водоемов и колодцев с обязательной очисткой и дезинфекцией воды. Организация собственного источника водоснабжения полевого госпиталя возможна при наличии санитарно-эпидемиологического заключения на данный источник.

При отсутствии хозяйственно-питьевого водоснабжения пораженные (больные), медицинский и обслуживающий персонал полевых госпиталей обеспечивался привозной водой, доставка которой осуществлялась автоцистернами.

При использовании в полевых госпиталях привозной воды на их территории размещали резервуары для ее хранения. Госпитали были оснащены резервуарами различной емкости для временного хранения питьевой воды. Емкость основного резервуара, размещаемого на специальной площадке, составляла не менее 5,0 тыс. л. Резервуары емкостью от 20 до 500 л устанавливали в отделениях.

Комплекс мер по обеспечению безопасности воды включал дополнительное обеззараживание (внесение дезинфицирующих средств) при транспортировке и хранении в резервуарах на территории госпиталя.

Многолетняя практика организации водоснабжения в полевых госпиталях показала целесообразность использования бутилированной воды как для пораженных (больных), так и для медицинского персонала.

Этот способ обеспечения полевых госпиталей медицины катастроф питьевой водой оказался наиболее приемлемым при ликвидации последствий землетрясений в Иране, Турции, Афганистане и Колумбии.

В полевом госпитале желательно иметь трехдневный запас бутилированной воды для питья из расчета 2,5 л на 1 человека на 100% персонала и 10% коечной емкости госпиталя.

Внедрение в практику работы полевых госпиталей использования расфасованных питьевых вод является целесообразным как с гигиенической, так и с экономической точек зрения.

Питание пораженных (больных), а также обслуживающего персонала в полевом госпитале может быть организовано в двух вариантах. Во-первых, приготовление пищи может быть организовано на централизованных пищеблоках. В этом случае готовую пищу доставляют в госпиталь из сохранившихся и функционирующих в зоне ЧС предприятий общественного питания, пищеблоков лечебно-профилактических учреждений или развернутого общего пункта питания, обеспеспечивающего все другие формирования, участвующие в ликвидации последствий ЧС. Во-вторых, в составе госпиталя развертывается собственный пункт питания.

Нами исследованы особенности организации питания с точки зрения обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности для пациентов и персонала по обоим вариантам.

При развертывании полевого туберкулезного госпиталя в Республике Ингушетия (пос. Барсуки) в 2000 и 2001г.г. питание больных и медицинского персонала осуществлялось от пищеблока республиканской туберкулезной больницы.

Питание больных осуществлялось в столовой ПТГ (ст. Орджоникидзевская), куда готовая пища поступала из кухни ЦРБ в термоизолированных контейнерах.

При развертывании полевого педиатрического госпиталя в г. Гудермесе (2001г.) пищу для больных готовили в пищеблоке городской больницы №1, продукты закупались централизовано по договору за счет средств, перечисляемых из ВЦМК «Защита».

Однако, в подавляющем большинстве случаев работы полевых госпиталей медицины катастроф для питания пораженных (больных), а также медицинского и обслуживающего персонала развертывался собственный пищеблок. Территориальные органы госсанэпидналзора осуществляли контроль за его деятельностью. В частности, специалистами осуществлялся отбор проб пищевых продуктов на соответствие микробиологическим и санитарно-химическим показателям.

При развертывании собственного пункта питания в полевом госпитале пищеблок должен размещаться в отдельных модулях (или помещениях). Для организации питания в полевых условиях используются полевые кухни.

Транспортировка пищевых продуктов и блюд с баз, снабжающих полевой госпиталь, а также доставка готовых блюд осуществляется специально выделенным автотранспортом, имеющим санитарный паспорт. Автотранспорт для перевозки готовой пищи и пищевых продуктов ежедневно промывался дезинфицирующим раствором.

Среди гигиенических требований, связанных с организацией питания в полевых госпиталях, обязательным являлось соблюдение технологических процессов приготовления пищи.

Пищеблок должен иметь необходимый набор помещений, обеспечивающих соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления пищи. В пищеблоке выделяют следующие зоны (или отдельные помещения): заготовочные (овощная, мясная и др.); для приготовления горячей пищи; для приготовления холодной пищи; подсобные (моечная кухонной посуды, кладовая суточного запаса продуктов, для хранения уборочного инвентаря, моющих и дезинфицирующих средств).

Важнейшим требованием при организации питания является проведение мероприятий, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическую безопасность питания пораженных (больных). Кроме того, при организации питания больных необходимо соблюдать требования соответствующие лечебным показаниям по химическому составу, энергетической ценности, набору продуктов и режиму питания. Энергетическая ценность суточного рациона питания пораженных (больных) должна составлять не менее 2500 ккал.

Учитывая условия ЧС, в полевых госпиталях нами применялась одноразовая посуда, при ее отсутствии необходимо иметь трехкратный запас обычной посуды (300 комплектов в госпитале на 100 коек).

И, наконец, обязательным требованием является возможность эксплуатации пищеблока в полевом госпитале только после наличия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии его требованиям санитарным правилам по организации общественного питания.

За весь период проведения исследования не было зарегистрировано инфекционных заболеваний, фактором передачи которых явилась бы пища, приготовленная на пищеблоке госпиталя.

Организация сбора, удаления, обезвреживания и утилизации больничных отходов регламентирована СанПиН № 2.1.7.728-99 “Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений”. Естественно, что эти правила не могут быть в полной мере применены к деятельности полевых госпиталей. Однако, существуют два основных требования, без учета которых не разрабатывается ни одна схема обезвреживания и уничтожения отходов. Это, во-первых, невозможность их повторного использования и, во-вторых, их надежная дезинфекция.

Эпидемическая опасность медицинских отходов определяется наличием, уровнем контаминации отходов условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, а также степенью их вирулентности и угрозы возникновения инфекционных болезней (в т.ч. массовых) при контакте с ними больных и персонала. Однако эта опасность может стать реальной при нарушении регламентирующих требований сбора, обеззараживания, временного хранения, удаления, переработки и захоронения медицинских отходов.

На основании многолетнего практического опыта по утилизации отходов в полевых госпиталях нами была апробирована тактика обращения с медицинскими отходами в полевых условиях, предусматривающая сбор отходов в специальные маркированные пакеты или одноразовые контейнеры, с последующей их утилизацией на полигонах твердых бытовых отходов близлежащих населенных пунктов или использование почвенного захоронения, или использование сжигающих установок для обезвреживания и утилизации отходов полевых госпиталей.

При организации сбора и утилизации отходов полевого госпиталя необходимо предусмотреть достаточность количества наружных уборных и выгребных ям, правильность их устройства и содержания, своевременность очистки, а при вывозной системе очистки, обеспеченность мусоросборниками и специальным транспортом для вывоза мусора и других отходов, эффективность дезинфекционных мероприятий.

Для сбора и временного хранения отходов на расстоянии не менее 25 м от лечебных и бытовых модулей оборудуется площадка для мусоросборников с подъездом для транспорта. На площадке устанавливают переносные (металлические) мусоросборники вместимостью 50-100 л или металлические контейнеры вместимостью 0,4-0,8 м3. Заполнение мусоросборников осуществляется на 0,9 их полного объема, а срок хранения в них отходов не должен превышать 3 суток в холодное время года (при температуре -5 °С и ниже) и не более одних суток   в остальное время года.

Анализ опыта работы полевых госпиталей в чрезвычайных ситуациях и данные литературы позволили обосновать, разработать и внедрить в работу полевых госпиталей санитарно-эпидемиологические требования к развертыванию полевых госпиталей, организации в них водоснабжения, питания и обращения с отходами, изложенные в Руководстве «Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях»

В главе 4 «Исследование воздушной среды модулей различных типов» изложены результаты санитарно-химических исследований газовыделений из конструкционных материалов, химический состав микропримесей и содержание аэроионов в воздухе пневмокаркасных модулей и в модулях палаточного типа.

При проведении исследований воздушной среды мы исходили из того, что химический состав воздуха в модулях различных типов (пневмокаркасных и палаточного типа) определяется, во-первых, газовыделениями из конструкционных материалов модулей, во-вторых, газообразными продуктами жизнедеятельности человека (медперсонала и пораженных), и, наконец, в-третьих, химическим составом атмосферного воздуха в зоне размещения полевых госпиталей. Кроме того, важным элементом воздушной среды полевых госпиталей являются аэроионы.

Для решения вопроса о безопасности применения материалов, которые используются для построения модулей полевых госпиталей медицины катастроф, была проведена идентификация и количественное определение содержания химических соединений, выделяющихся из конструкционных материалов, а также содержания вредных веществ в воздухе модулей различного типа. Эти исследования проведены при наиболее жестких условиях эксплуатации, приводящих к максимальным газовыделениям.

В таблице 2 представлена расшифровка состава газовыделений из семи исследованных материалов модуля палаточного типа.

Таблица 2

Максимальные концентрации основных компонентов газовыделений

из конструкционных материалов модуля палаточного типа (мг/м3)


^ Вещества и группы

соединений

Образцы материалов

1

2

3

4

5

6

7

Ацетальдегид

0,05

0,05

0,03

0,03

-

-

-

Ацетон

0,08

0,09

0,05

0,10

-

-

-

Ацетонитрил

-

-

-

-

0,2

н.о.*

0,5

Бутанол

-

0,26

0,09

0,03

0,15

0,12

0,17

Бутилацетат

-

-

0,01

-

-

-

-

Гексан

0,04

0,05

0,03

-

-

-

-

Гептан

2,22

2,44

1,81

-

-

-

-

Изопропанол

0,05

0,04

0,02

0,02

н.о.

0,15

н.о.

м-, п-Ксилолы

0,04

0,06

0,04

-

-

-

-

Метанол

-

-

-

-

н.о.

н.о.

н.о.

Толуол

0,02

0, 02

-

-

0,43

0,06

0,14

Октан

1,22

2,44

1,81

-

-

-

-

Формальдегид

-

-

-

-

н.о.

н.о.

н.о.

Хлористый

водород

-

-

-

-

 0,1

 0,1

 0,1




1

2

3

4

5

6

7

Четырёххлористый углерод

-

-

-

-

0,0002

-

0,0002

Этанол

-

-

-

-

0,15

0,15

0,33

Хлорсодержащие соединения (по CCl4)













0,0011

-

0,0012

Окисляемые

соединения

(по кислороду)

-

-

-

-

24

27

17

* н.о. - не обнаружено ( 0,01 мг/м3 для формальдегида;  0,1 мг/м3 для ацетонитрила;  0,05 мг/м3 для изопропанола;  0,04 мг/м3 для метанола)

Анализ результатов исследования различных образцов материалов палаточного модуля показывает, что в основном из образцов выделяются углеводороды гептан и октан, содержание которых составляло от 1,22 до 2,44 мг/м3.

Кроме того, в некоторых образцах материалов определялись: ацетальдегид, максимальная концентрация которого составляла 0,05 мг/м3 (ПДК м.р. - 0,01 мг/м3 ); бутанол, максимальная концентрация которого составляла 0,26 мг/м3 (ПДК м.р. - 0,1 мг/м3 ); бутилацетат в одном из семи образцов был определен на уровне 0,01 мг/м3 (ПДК м.р. - 0,1 мг/м3 ); гексан, максимальная концентрация которого составляла 0,05 мг/м3 (ПДК м.р. - 60 мг/м3 ). Подавляющее большинство определяемых нами веществ было ниже ПДК атмосферного воздуха населенных мест. Концентрации некоторых веществ превышали ПДК.

С учётом общей площади конструкционных материалов модулей и кратности воздухообмена (более 10 обменов в 1 час при работающей системе обогрева и вентиляции) концентрации этих химических веществ не превышали ПДК для атмосферного воздуха населённых мест.

При изучении пневмокаркасных модулей исследовались 4 образца материалов, применявшихся в новых модулях (1, 2 образец) и в модулях госпиталей, которые эксплуатировались в течение 4-х лет (3,4 образец).

Содержание компонентов, выделяемых в воздушную среду из различных образцов материалов пневмокаркасных модулей, представлено в табл.3.

Таблица 3

Содержание основных компонентов газовыделений из

конструкционных материалов пневмокаркасного модуля (мг/м3)

Вещество

Образец 1

Образец 2

Образец 3

Образец 4

Ацетальдегид

0,09

0,09

0,06

0,06

Ацетон

0,17

0,18

0,10

0,19

Изопропанол

0,09

0,07

0,04

0,04

Бутанол

-

0,53

0,18

0,06

Бутилацетат

-

-

0,02

-

Толуол

0,04

0,03

-

-

М, н-Ксилолы

0,08

0,13

0,07

-

Гексан

0,07

0,09

0,06

-

С7- С8

9,57

8,47

3,46

-

Гептан (С8)

2,43

4,87

3,61

-


Сопоставление результатов анализа образцов материалов прорезиненныхю вновь изготовленных, (1,2) и старых (3,4) модулей показало, что в основном из образцов выделяются углеводороды гексан, гептан, октан, содержание которых в старых образцах ниже, чем в новых, что связано с их десорбцией с поверхности исследованных материалов.

С учетом общей площади конструкционных материалов пневмокаркасных модулей и кратности воздухообмена (более 10 обменов в 1 ч при работающей системе обогрева и вентиляции) концентрации определяемых химических веществ не превышали ПДК для атмосферного воздуха населенных мест.

При сравнении газовыделений из конструкционных материалов модулей палаточного типа и пневмокаркасных не было выявлено существенных различий.

Содержание микропримесей в воздухе полевых мобильных госпиталей, обусловленное составом атмосферного воздуха в зоне их размещения, продуктами жизнедеятельности людей, находящихся в модуле, и работающим оборудованием, может достигать гигиенически значимых величин, в связи с малым объемом модулей и возможностью одновременного пребывания в них большого количества людей при недостаточной вентиляции воздуха.

В воздухе модуля палаточного типа определяли: моноксид и диоксид углерода, сумму углеводородов, а также окисляемые органические соединения, являющиеся интегральным показателем, характеризующим загрязненность воздуха. Результаты анализов приведены в таблице 4.

devyat-lekcij-prochitannih-v-dornahe-s-18-oktyabrya-po-3-noyabrya-1918-g-perevod-o-pogibina-stranica-6.html
devyat-prakticheskih-metodov.html
devyat-zemel-kitaj.html
devyataya-lekciya-desyat-lekcij-prochitannih-v-dornahe-s-10-po-25-oktyabrya-1915-goda-perevyol-s-nemeckogo-solomon-shnitcer.html
devyataya-lekciya-otkritaya-lekciya.html
devyataya-lekciya-visshie-miri-i-ih-vzaimosvyaz-s-nashim-mirom-rim-12-aprelya-1910-goda.html
  • ekzamen.largereferat.info/serijnie-prestupleniya-stranica-15.html
  • institute.largereferat.info/glava-3-pamyatniki-sintashtinskogo-tipa-nachalnaya-faza-kulturogeneza.html
  • uchebnik.largereferat.info/vopros-zaklyuchenie-dogovora-s-vami-ne-isklyuchaet-alternativnih-dogovorov-s-postavshikami-analogichnoj-produkcii-shetinin-ia.html
  • desk.largereferat.info/odin-za-drugim-podnimalis-oni-na-pomost-i-derzali-kosnutsya-rukoyati-mecha-stranica-7.html
  • zanyatie.largereferat.info/sistemi-telekommunikacii-i-svyazi-chast-5.html
  • essay.largereferat.info/e-r-yarskaya-smirnova-p-v-romanov-zhurnal-issledovanij-socialnoj-politiki-2005-tom-4.html
  • zadachi.largereferat.info/obuchenie-i-podgotovka-torgovih-agentov.html
  • spur.largereferat.info/krilatij-mohnatij-da-maslyanij-moskva-seriya-prikladnaya-masterskaya-semejnoj-pedagogiki.html
  • turn.largereferat.info/otchet-gosudarstvennogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-srednej-obsheobrazovatelnoj-shkoli-777-za-2009-2010-uchebnij-god.html
  • composition.largereferat.info/osnovnie-polozheniya-mezhdunarodnogo-prava-po-voprosam-zashiti-grazhdanskogo-naseleniya-vo-vremya-vojni.html
  • prepodavatel.largereferat.info/u-vas-vsegda-dolzhni-bit-nalichnie-dazhe-esli-oficialno-u-vas-ih-net-prakticheskoe-rukovodstvo-po-dostizheniyu-pervogo-milliona.html
  • portfolio.largereferat.info/osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-030900-62-napravlenie-yurisprudenciya.html
  • tetrad.largereferat.info/uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-logopedicheskie-tehnologii-tehnologiya-obsledovaniya-motornih-funkcij-specialnost-050715-logopediya.html
  • teacher.largereferat.info/glava-7chuvstvovaniya-predislovie.html
  • writing.largereferat.info/kriminalistika-kak-nauka-i-kak-uchebnaya-disciplina-chast-11.html
  • lektsiya.largereferat.info/proekta-project-title-stranica-6.html
  • uchit.largereferat.info/struktura-i-soderzhanie-poyasnitelnoj-zapiski-k-kontrolnoj-rabote-po-discipline-fiziko-himicheskie-metodi-analiza-i-ekspertizi-tovarov.html
  • obrazovanie.largereferat.info/programma-disciplini-ekonomika-i-politika-indii-dlya-specialnosti-080102-65-mirovaya-ekonomika-podgotovki-specialista.html
  • essay.largereferat.info/bibliograficheskij-ukazatel-knig-postupivshih-v-biblioteku-v-ikvartale-2011-g.html
  • tetrad.largereferat.info/viktor-papanek.html
  • institut.largereferat.info/strannie-lyudi-aktyori-ilyudi-li-oni-andrej-tarkovskij-stranica-6.html
  • university.largereferat.info/glava-21-doroga-v-krugverton-perevod-n-trauberg-ocr-viktoriya-reznik.html
  • pisat.largereferat.info/tehnologiya-vozvedeniya-monolitnih-zdanij-metodicheskie-ukazaniya-k-vipolneniyu-kursovogo-proekta-po-discipline-tehnologiya-vozvedeniya-zdanij-i-sooruzhenij-promishlennoe-i-grazhdanskoe-stroitelstvo-moskva-2001.html
  • nauka.largereferat.info/vektornij-redaktor-corel-draw-rastrovij-redaktor-adobe-photoshop.html
  • tests.largereferat.info/kuchastiyu-v-pervenstve-rossii-po-gandbolu-dopuskayutsya-komandi-dyussh-sdyushor-uor-sportivnih-klubov-a-takzhe-sbornie-komandi-territorialnih-obrazovanij-subektov.html
  • school.largereferat.info/informacionnogo-byulletenya-kurganskoj-oblastnoj-dumi-stranica-7.html
  • knigi.largereferat.info/setevoj-marketing-i-internet-nastoyashee-i-budushee.html
  • pisat.largereferat.info/tema-3-ponyatie-i-sushnost-prava-programma-vstupitelnih-ekzamenov-v-aspiranturu-gu-vshe-po-specialnosti-12-00-01-.html
  • essay.largereferat.info/dopolnitelnie-materiali-po-teme-8-zadachi-oznakomitsya-s-osnovnimi-metodami-analiza-finansovogo-sostoyaniya-firmi.html
  • tetrad.largereferat.info/vlast-i-obshestvennie-organizacii-pomoshi-frontu-v-samarskoj-gubernii-v-1914-1917-gg.html
  • uchitel.largereferat.info/razvitie-metodologii-issledovaniya-strukturnih-preobrazovanij-v-innovacionnih-sistemah-stranica-3.html
  • gramota.largereferat.info/zhaserekshelk-fiziologiyasi-zhne-mektep-gigienasi-glossarij-anatomiya.html
  • knowledge.largereferat.info/obrazovatelnaya-programma-shkoli-stroitsya-na-osnove-stranica-7.html
  • otsenki.largereferat.info/sistema-korporativnogo-zakonodatelstva-metodika-postroeniya-i-osnovnie-elementi-stoimostnoj-modeli-9-stoimostnaya.html
  • notebook.largereferat.info/karaulshikov-va-n-k-rerih-voditel-kulturi.html
  • © LargeReferat.info
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.